Salvage LDR-Brachytherapie bei Prostatakrebsrückfällen
Salvage LDR-Brachytherapie = Brachytherapie mit Seeds bei Lokalrezidiven nach Vorbehandlung
Die Salvage LDR-Brachytherapie bei Krebsrückfällen der Prostata ist eine sehr effektive Behandlungsform, die in aller Regel auch kontinenzerhaltend ist. Als Lokalrezidiv wird in der Onkologie ein Krebsherd bezeichnet, der genau an der Stelle im Körper auftritt, wo schon einmal ein Krebs behandelt worden war.
Beim Prostatakarzinom tritt ein Lokalrezidiv also entweder in der Prostata auf (wenn diese nicht entfernt wurde) oder aber nach Entfernung der Prostata in der sog. Prostata“loge“, genau in der Region, in der die Prostata ursprünglich gelegen hat.
Die Diagnostik eines Lokalrezidives gelingt in aller Regel sehr gut mithilfe eines PSMA-PET/CT, ergänzt durch Tastuntersuchung, Ultraschall, MRT und ggf. durch eine Biopsie (Gewebeentnahme), vorzugsweise transperineal.
Beim Prostatakarzinom kann ein Lokalrezidiv zu einem lokal die Umgebung zerstörenden Wachstum führen, ist aber auch nicht selten Vorläufer einer generellen Metastasierung. Eine erfolgreiche Behandlung ist daher wichtig.
Je nach Art und Umfang der primären Behandlung unterscheidet sich der genaue Ort und der Grund für das Versagen der primären Therapie wie auch seine Häufigkeit.
Nach einer primären Radikaloperation kommt es bei 20% – 100 % der Patienten zu einem Lokalrezidiv. Die Häufigkeit schwankt in Abhängigkeit des anfänglichen Tumorstadiums, bei kleinen Tumoren mit Gleason 3+3=6 beträgt es ca. 20 %, bei sehr weit fortgeschrittenen Tumoren mit Gleason 4 und 5 Anteilen bis zu 100%.
Fallbeispiel für Salvage-Brachytherapie nach Radikaloperation
Beispiel eines 65-jährigen Patienten, der 2009 eine nerverhaltende Prostatektomie mit adjuvanter Nachbestrahlung erhalten hatte.
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Nach einigen Jahren stieg der PSA-Wert wieder an und im PSMA-PET/CT zeigte sich ein lokales Rezidiv in der Prostataloge, zwischen Harnblase, Enddarm und Harnröhre. Eine fokale Salvage-Brachytherapie erfolgte im Juli 2018. Ein aktuelles PSMA-PET/CT aus Juni 2019 zeigt keine Nuklidanreicherung mehr, der Tumor konnte beseitigt werden. Beschwerden beim Wasserlassen oder Stuhlgang bestehen ebenfalls nicht.
In aller Regel liegen die Lokalrezidive nach Radikaloperation entweder an der neuen Verbindungsstelle zwischen Harnröhre und Harnblase (Anastomose) oder aber am seitlichen Absetzungsrand der Prostata bzw. des Gefäß-Nerven-Bündels. Bei nerverhaltener Radikaloperation wird gerade in diesen Regionen noch knapper operiert, deswegen steigt das Risiko eines Lokalrezidives bei nerverhaltenden Radikaloperationen an.
Als erste Behandlungsstufe eignet sich nach primärer Radikaloperation die externe Bestrahlung der ehemaligen Prostataregion bis zu einer Dosis von 66 – 70 Gy, hierdurch werden ca. 50% der Lokalrezidive dauerhaft beseitigt. In Ausnahmefällen oder bei bereits vorbestrahlten Patienten kann eine Brachytherapie erfolgen. Eine Hormontherapie kann die jeweilige Behandlung unterstützen.
Nach einer primärenexternen Bestrahlung kommt es in 15 – 80 % zu einem Tumorrückfall genau an der Stelle, an der am Anfang die größte Tumormasse in der Prostata bestanden hat. Grund dafür ist, daß aus Rücksicht auf die Umgebung nicht soviel Strahlung gegeben werden konnte, wie eigentlich für die vollständige Tumorvernichtung notwendig ist.
Als Behandlung eignet sich nach primärer externer Bestrahlung entweder eine Hormontherapie oder aber eine fokale Therapie wie die LDR-Brachytherapie oder ggf. auch eine HIFU. Eine sekundäre Radikaloperation ist wg. randständiger breiter Vernarbungen der Prostata sehr schwierig.
Der PSA-Wert sollte möglichst niedrig sein, die Prognose wird schlechter, wenn der PSA über ca. 6 ng/ml liegt.
Nach einer primären LDR-Brachytherapie kommt es in ca. 2-15 % zu einem Lokalrezidiv. Die meisten dieser Lokalrezidive befinden sich in den basalen Abschnitten der Prostata oder direkt am Samenblasenansatz. Dort ist je nach Implantationstechnik die initiale Bestrahlungsdosis manchmal etwas niedriger als in den anderen Prostataabschnitten.
Als Behandlung eines solchen Lokalrezidives nach primärer LDR-Brachytherapie kommt oft eine erneute Seedimplantation in Frage.
Nach einer primären kombinierten Bestrahlung (externe Bestrahlung und LDR- oder HDR-Brachytherapie) kommt es aufgrund der in der Prostata sehr hohen Bestrahlungsdosis nur sehr selten zu einem Lokalrezidiv (1-10%). In der Regel entstehen dieses Lokalrezidive in den basalen, also blasennahen ganz aussen gelegenen Anteilen des primären Behandlungsvolumens.
Die einfachste Behandlung ist neben einer Hormontherapie die fokale LDR-Brachytherapie in einem erfahrenen Zentrum.
Wenn primär eine fokale Therapie durchgeführt wurde, ist aufgrund des oft multifokalen Wachstums des Prostatakrebses das Lokalrezidivrisiko rel. hoch, ca. 10-70 %, je nach Anfangsstadium und konkreter Therapie. Die Diagnostik gelingt auch hier am besten durch ein PSMA-PET/CT.
Fallbeispiel für Salvage-Brachytherapie der linken Samenblase nach Radikaloperation und Bestrahlung
76-jähriger Patienten, 2009 Radikaloperation. 2011 bei biochemischem Rezidiv perkutane Bestrahlung bis 66 Gy. Seit 2015 erneuter PSA-Anstieg bis auf 9,61 ng/ml in 6/2017. Im PSMA-PET/CT ist ein lokaler Tumor in der linksseitig verbliebenen Samenblase zu sehen. In 11/2017 wurde als einzige Behandlung eine hyperfokale Salvage-LDR-Brachytherapie durchgeführt. Der PSA-Wert fiel auf 0,01 ng/ml in 10/2018. Der Patient ist beschwerdefrei.