LDR-Brachytherapie und externe Bestrahlung

Wann ist die Kombination aus LDR-Brachytherapie und externer Bestrahlung sinnvoll ?

Die Kombination der beiden Verfahren weist im Vergleich zu einer alleinigen LDR- Brachytherapie folgende Unterschiede auf:

  • die Bestrahlungsdosis in der Prostata ist noch höher
  • ein größerer Sicherheitssaum um die Prostata herum wird miterfasst
  • die Samenblasen können vollständig, nicht nur teilweise mitbehandelt werden
  • die Lymphabflussregion kann mitbehandelt werden

Die Kombination aus LDR-Brachytherapie und Außenbestrahlung ist in Deutschland noch relativ wenig bekannt. Dies steht im Gegensatz zu ihrem international sehr hohen Stellenwert.

Als das US-Amerikanische Seattle Prostate Institute um seine Gründer John Blasko, Peter Grimm, John Sylvester mit dem Urologen Haakon Ragde in der zweiten Hälfte der 1980er Jahre begann, die LDR-Brachytherapie mithilfe eines transrektalen Ultraschallgerätes durchzuführen, geschah dies zuerst bei Patienten, die schon eine externe Bestrahlung erhalten hatten.
Die Absicht war, die Strahlendosis in den Außenbereichen der Prostata weiter zu erhöhen, um so eine verbesserte Wirkung zu erreichen. 2011 wurden die 15-Jahres-Langzeitergebnisse publiziert (Sylvester et al. 2011).

215 Patienten waren in diese Publikation, deren Erfassungszeitraum von 1988 bis 1992 reichte, eingeschlossen worden. Die Ergebnisse waren für eine Pionierleistung aussergewöhnlich gut und allen anderen aus dieser Zeit stammenden Behandlungskonzepten weit überlegen.​

Die 15-Jahres-Auswertung erfolgte nach der aktuell gültigen Phoenix-Definition (Rezidiv= PSA-Nadir + 2): siehe Foto.

In den folgenden Jahrzehnten hat sich die Kombination aus LDR-Brachytherapie und Außenbestrahlung in vielen weiteren Studien als Goldstandard etablieren können. Die Reihenfolge (erst Brachytherapie oder erst perkutane Bestrahlung) ist dabei nicht von entscheidender Bedeutung, effektiv ist beides.

Die frühen Ergebnisse des Seattle Prostate Institute konnten durch viele weitere Publikationen bestätigt werden. Mittlerweile ist diese Kombination aus LDR-Brachytherapie und externer Bestrahlung der internationale Gold-Standard für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
Die Kombinationsbehandlung ist dabei trotz ihrer hohen Gesamtbestrahlungsdosis und ihrer sehr guten Wirksamkeit schonend zu den Patienten. Einzig die Impotenzrate ist höher als bei einer alleinigen LDR-Brachytherapie (50 % bei Kombination vs. 25 % bei alleiniger LDR-Brachytherapie).

Prospektiv randomisierte Studie

Die kanadische ASCENDE-RT Studie von 2017 lieferte als prospektiv randomisierte Studie gesicherte Daten zur Überlebensrate von Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom.
Die Patienten waren alle mit einer Hormontherapie vorbehandelt worden und wurden dann entweder extern bestrahlt (bis 78 Gy) oder erhielten eine externe Bestrahlung (bis 46 Gy) sowie eine darauf folgende LDR-Brachytherapie mit 108 Gy.

Die Studie zeigt eine deutliche Überlegenheit der Kombination aus Bestrahlung und Brachytherapie – nach neun Jahren waren noch 83% dieser Patienten tumorfrei, in der Kontrollgruppe waren es nur 62 %.

Dies bestätigt im wesentlichen die Ergebnisse aus früheren, nicht randomisierten Untersuchungen.

Interessant ist, daß der PSA-Wert bei der Kombination aus Brachytherapie und Externer Bestrahlung deutlich niedriger war und sehr oft das chirugische Niveau (< 0,2 ng/ml) erreichte.

Bei einer Auswertung nach diesem Parameter war die signifikante Überlegenheit der kombinierten LDR-Brachytherapie noch deutlich größer (Morris et al. 2018).

Multicenter Studie 2018

Ebenfalls in 2018 wurde im renommierten JAMA (Journal of American Medical Association) eine Multicenter-Arbeit zahlreicher renommierter Autoren (Kishan et al, 2018)veröffentlicht, die bei fortgeschrittenem Prostatakrebs mit Gleason 9 und 10 Tumoren die Ergebnisse nach Radikaloperation (n=639), externer Bestrahlung (n=734) und externer Bestrahlung mit LDR-Brachytherapie (n=436) verglichen.

Obwohl die Gruppe der Patienten mit Radikaloperation erkennbare günstigere PSA-Werte (also ein niedrigeres Progressionsrisiko) aufwies, waren die Ergebnisse in dieser Gruppe am schlechtesten.

Die Gruppe der Patienten „externe Bestrahlung mit LDR-Brachytherapie“ zeigte das beste tumorspezifische Überleben, die geringste Metastasierungsrate und das beste Gesamtüberleben.

Die Gesamtergebnisse sind hier dargestellt: